新時代的保險：第五代實際損失醫療保險的出台與變革

下个月，隨著第五代實損醫療保險（實損醫保）即將上市，實損醫保市場預計將從廣泛保障非報銷項目的結構，重組為以必需及重症治療為中心的廉價保險產品。

據金融當局和保險業界26日消息，各大損害保險公司正以5月初銷售為目標，準備推出第五代實損醫保。新產品的最大特點是大幅降低保費，同時重點保障必要的治療。按標準化標準，40多歲男性的保費預計約為1.7萬韓元，60多歲女性約為4萬韓元。考慮到目前第二代實損醫保保費，40多歲男性約為4.5萬韓元，60多歲女性約為11.2萬韓元，保費負擔將降至原有第二代產品的約40%水平。

保障結構將轉變為區分重症與非重症並實行差異化的方式。如果說第四代實損醫保不區分是否重症，廣泛保障非報銷項目，那麼第五代則對重症非報銷項目維持現有保障，但縮減非重症非報銷項目的賠償限額和賠償比例。對於像徒手治療或未登記新醫療技術等存在過度利用爭議的項目，將予以免賠，即排除在保險保障之外。此外，非重症非報銷項目的個人負擔比例將上調至50%。在報銷項目方面，住院治療的個人負擔比例維持20%，但門診治療計劃與國民健康保險的個人負擔比例掛鉤，部分提高患者負擔。金融當局認為，這種調整對於減少不必要的醫療使用，以及穩定因非報銷診療擴大而動搖的實損醫保價格結構是必要的。

此次改版的背景在於長期累積的保費上漲負擔。據金融監督院過往資料顯示，第二代實損醫保保費在過去十多年間年均上漲約12%。初期實損產品，報銷項目個人負擔10%，非報銷項目20%，投保人自身負擔低且保障範圍廣，容易導致醫院使用增加。其結果，賠付金增長率也持續走高，2024年超過8%。隨著保費快速上漲，無法維持合同的投保人也增多。以2024年為準，持有第一、二代實損保單的退保率約為5%，折合人數約達114萬人。特別是高齡群體對保費上漲更為脆弱，一直以來不斷有意見指出，需要能維持必要保障同時降低負擔的產品。

金融當局計劃隨著第五代產品的上市，引導現有投保人進行轉移。5月初，將同時發布促進第一、二代合同轉換的合同回購方案以及選擇性特約的主要方向。預計相關制度將在下半年實施。據業界內外消息，針對無重新加入條件的第一代及早期第二代產品約1600萬件，正在討論若轉移至第五代，則給予保費在3年內約五折優惠的方案。為現有投保人引入的選擇性特約也計劃推出，提及的方式是通過排除三大非報銷項目等部分保障來降低保費。

不過，市場上也同時出現了對副作用的擔憂。如果就醫較少且相對健康的投保人率先轉向保費低廉的第五代產品，那麼留在第二代產品中的投保人群體的損失率可能會進一步惡化。目前，第一代損失率為113.2%，第二代112.6%，低於第三代的138.8%和第四代的147.9%，但如果投保人構成發生變化，損失負擔有可能再次增大。歸根結底，此次改版可視為一項調整，它交織了旨在降低消費者負擔、減少過度診療的政策意圖，以及對現有產品收益結構惡化的擔憂。這一趨勢，未來可能導致實損醫保從廣泛保障所有醫療費用的產品，轉向以必要治療為中心進行設計的方向。